Leczenie zespołów bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa

Powszechność występowania ZBK znacząco obniża komfort życia i zmusza chorych do podjęcia leczenia, które uzależnione jest od szeregu czynników, głównie stanu klinicznego i stopnia uszkodzenia neurologicznego. Po potwierdzeniu rozpoznania stosuje się leczenie zachowawcze lub operacyjne.

Leczenie zachowawcze obejmuje farmakoterapię (leki przeciwbólowe, leki przeciwzapalne, miorelaksanty, steroidy oraz leki, które potencjalnie mogą modulować przewodnictwo nerwowe), odpoczynek i fizjoterapię [77, 78].

Szacuje się, że w Polsce 10–50% chorych z dolegliwościami bólowymi odcinka lędźwiowego korzysta z fizjoterapii [12, 79, 80]. Postępowanie fizjoterapeutyczne przy ZBK polega na stosowaniu bodźców fizykalnych (elektroterapii, fonoterapii, laseroterapii, pola elektromagnetycznego), bodźców mechanicznych (masażu, trakcji, mobilizacji oraz manipulacji kręgosłupa według Maitlanda lub Cyriaxa), akupunktury oraz odpowiedniego instruktażu dla chorego odnośnie do techniki wykonywania ćwiczeń (np. McKenziego, pilates) w domu [81–85]. Ostatnie badania Delitta i wsp. wykazały, że terapia manualna kręgosłupa jest skuteczna jako element kompleksowego planu leczenia, a nie jako główna terapia. Sugeruje to, że klinicyści powinni rozważyć zastosowanie procedur manualnych w celu zmniejszenia bólu i niepełnosprawności u pacjentów z deficytem ruchowym i ostrym bólem pośladków lub ud związanych z ZBK. Procedury mogą być również stosowane w celu poprawy ruchomości kręgosłupa, miednicy i bioder oraz zmniejszenia bólu i niepełnosprawności u pacjentów z podostrym i przewlekłym bólem dolnej części pleców i związanym z tym bólem KKD [86]. Po zmniejszeniu dolegliwości bólowych technikami manualnymi należy takiego pacjenta pokierować na indywidualnie dobrane ćwiczenia, ponieważ są istotnym czynnikiem w procesie rehabilitacji. Celem ćwiczeń jest przywrócenie siły i wytrzymałości osłabionych mięśni [81, 82, 87–89].

Opublikowano obszerne badania na temat znaczenia prawidłowej kontroli motorycznej w odcinku lędźwiowym. Łączne wyniki wskazywały na wyższą wartość ćwiczeń kontroli motorycznej w porównaniu z ćwiczeniami ogólnymi, w odniesieniu do bólu w krótkim i pośrednim czasie oraz z uwzględnieniem niepełnosprawności we wszystkich okresach. Według Byströma i wsp. ćwiczenia kontroli motorycznej wypadły również lepiej od terapii manualnej kręgosłupa w odniesieniu do niepełnosprawności we wszystkich okresach. W porównaniu z minimalną interwencją obserwowano zmniejszenie poziomu bólu oraz stopnia niepełnosprawności we wszystkich okresach [87]. Potwierdzają to również badania Tsao i wsp. oraz Vasseljena i wsp., których wyniki wskazują na odwrócenie niekorzystnych zmian obserwowanych u osób z ZBK w grupie wykonującej ćwiczenia stabilizacji centralnej. Wyników takich nie uzyskano w grupach wykonujących mniej specyficzne ćwiczenia, takie jak wzmacnianie brzucha lub ćwiczenia ogólnorozwojowe [90–92]. Badania Hodgesa i wsp. pozwoliły na sformułowanie hipotezy, że korygowanie zaburzonej kontroli motorycznej jest ważnym elementem w rehabilitacji ZBK i zapobieganiu ich nawrotom [93, 94].

Według Parka i wsp. ze względu na zaburzenie kontroli mięśniowej u chorych z ZBK występuje trudność w zainicjowaniu prawidłowego ruchu podczas zalecanych ćwiczeń. Wymagane jest wstępne przeszkolenie w pozycjach niskich bez obciążenia osiowego (leżenie tyłem), zaczynając od ruchu tyłopochylenia miednicy, który selektywnie aktywuje mięsień poprzeczny brzucha [95]. Neumann i wsp. wykazali, że mięsień wielodzielny i mięśnie dna miednicy, w tym mięsień łonowo-guziczny, współpracują z mięśniem poprzecznym brzucha, aby zapewnić „gorset” dla obszaru lędźwiowo-miednicowego [123].

Chorzy z zaburzeniem kontroli ruchowej często demonstrują dominację globalnych mięśni podczas czynności funkcjonalnych i w trakcie odpoczynku [90, 97].

Prawidłowa wielkość LL jest jedną z kluczowych cech potrzebnych w utrzymaniu równowagi strzałkowej. Jest to najważniejsza część kolumny kręgosłupa, która ma szczególne znaczenie ze względu na wyjątkową pozycję i bezpośredni kontakt z miednicą. Równowaga strzałkowa lub tzw. neutralne ułożenie kręgosłupa jest celem posturalnym interwencji ergonomicznej, fizjoterapeutycznej oraz operacyjnej. W przebiegu leczenia operacyjnego odtworzenie prawidłowych parametrów krzywizn LL w oparciu o klasyfikację Roussouly’ego oraz klasyfikację Schwaba wiąże się z lepszym wynikiem operacyjnym oraz zmniejsza ryzyko niekorzystnego przebiegu schorzenia po operacji. W niniejszej pracy doktorskiej zastosowano program ćwiczeń mających na celu zwiększenie wielkości LL oraz zbadano ich skuteczność w porównaniu ze standardowo stosowanymi ćwiczeniami stabilizacji centralnej oraz DEMS [98, 99].

Leczenie operacyjne choroby degeneracyjnej kręgosłupa jest leczeniem przyczynowym. Stosując je, można bezpośrednio odbarczyć uciśnięte struktury nerwowe, skorygować nieprawidłowy balans strzałkowy oraz czołowy i dokonać stabilizacji w zakresie segmentów patologicznie ruchomych, a w konsekwencji poprawić komfort życia chorych [52, 100]. Leczenie operacyjne obejmuje głównie discektomię i laminektomię. Jeżeli równocześnie występuje stenoza centralna kanału kręgowego, wykonuje się laminektomię dekompresyjną połączoną z usztywnieniem (spondylodezą) tej części kręgosłupa [101–103].

Przez cały czas trwają próby znalezienia nowych środków i metod leczenia choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, takich jak terapia genowa, próba stosowania inhibitorów cytokin prozapalnych, transplantacja chondrocytów i fragmentów chrzęstno-kostnych. Metody te nie są jeszcze rutynowo wprowadzone do praktyki klinicznej, wymagają dalszych badań w celu uzyskania dowodów naukowych na skuteczność ich stosowania. Ochronny wpływ na kręgosłup nie może być sprowadzony jedynie do przyjmowania samych leków – wymaga uwzględnienia wszystkich składowych: fizjologicznego trybu życia, korekty wrodzonych lub nabytych wad kręgosłupa, prawidłowej, nieurazowej eksploatacji kręgosłupa w wieku produkcyjnym oraz utrzymywania aktywności fizycznej przez całe nasze życie. Tak jak w wielu innych jednostkach chorobowych, profilaktyka ma przewagę nad leczeniem [58, 104].

Piśmiennictwo:

.

77. Waikakul W, Waikakul S. Methylcobalamin as an adjuvant medication in conservative treatment of lumbar spinal stenosis. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet 2000;83(8):825–31.

78. Matsudaira K, Seichi A, Kunogi J, Yamazaki T, Kobayashi A, Anamizu Y, i in. The efficacy of prostaglandin E1 derivative in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2009;34(2):115–20.

79. Domżał TM. Neurologiczne postepowanie w bólach krzyża - standardy i zalecenia. Pol Przegląd Neurol 2010;6(2):59–69.

80. Emeryk-Szajewska B. Diagnostyka neurofizjologiczna uszkodzeń neuronu obwodowego. Pol Przegląd Neurol 2006;2(4):220–6.

81. Kent P, Mjøsund HL, Petersen DHD. Does targeting manual therapy and/or exercise improve patient outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. BMC Med 2010;8:22.

82. Kage V, Putti BB. Effectiveness of stretching & strengthening exercises (Janda’s approach) in subjects with postural back ache: a randomized controlled trial. Int J Physiother Res 2015;3:1301–6.

83. Bridwell KH, Glassman S, Horton W, Shaffrey C, Schwab F, Zebala LP, i in. Does treatment (nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence-based medicine study. Spine 2009;34(20):2171–8.

84. Berwecki A, Spannbauer A, Ridan T, Berwecka M, Talaga Ł. Ocena skuteczności leczenia zachowawczego u chorych z zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa. 2014. strona 104–22.

85. Richardson C, Hodges PW, Hides J. Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain. 2 edition. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone; 2004.

86. Delitto A, George SZ, Van Dillen L, Whitman JM, Sowa GA, Shekelle P, i in. Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(4):A1-57.

87. Byström MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJA. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine 2013;38(6):E350-358.

88. Owen PJ, Miller CT, Mundell NL, Verswijveren SJ, Tagliaferri SD, Brisby H, i in. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med [Internet] 2019 [cytowane 2020 mar 20];Available from: https://bjsm.bmj.com/content/early/2019/10/28/bjsports-2019-100886

89. Hettinga DM, Jackson A, Moffett JK, May S, Mercer C, Woby SR. A systematic review and synthesis of higher quality evidence of the effectiveness of exercise interventions for non-specific low back pain of at least 6 weeks’ duration. Phys Ther Rev 2007;12(3):221–32.

90. Tsao H, Hodges PW. Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low back pain. J Electromyogr Kinesiol Off J Int Soc Electrophysiol Kinesiol 2008;18(4):559–67.

91. Vasseljen O, Fladmark AM. Abdominal muscle contraction thickness and function after specific and general exercises: a randomized controlled trial in chronic low back pain patients. Man Ther 2010;15(5):482–9.

92. Hides JA, Lambrecht G, Richardson CA, Stanton WR, Armbrecht G, Pruett C, i in. The effects of rehabilitation on the muscles of the trunk following prolonged bed rest. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc 2011;20(5):808–18.

93. Hodges PW, Moseley GL. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. J Electromyogr Kinesiol Off J Int Soc Electrophysiol Kinesiol 2003;13(4):361–70.

94. Hodges PW. Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. J Electromyogr Kinesiol Off J Int Soc Electrophysiol Kinesiol 2011;21(2):220–8.

95. Park SD, Yu SH. The effects of abdominal draw-in maneuver and core exercise on abdominal muscle thickness and Oswestry disability index in subjects with chronic low back pain. J Exerc Rehabil 2013;9(2):286–91.

96. Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(2):125–32.

97. Tsao H, Druitt TR, Schollum TM, Hodges PW. Motor training of the lumbar paraspinal muscles induces immediate changes in motor coordination in patients with recurrent low back pain. J Pain Off J Am Pain Soc 2010;11(11):1120–8.

98. Fatemi R, Javid M, Najafabadi EM. Effects of William training on lumbosacral muscles function, lumbar curve and pain. J Back Musculoskelet Rehabil 2015;28(3):591–7.

99. Been E, Kalichman L. Lumbar lordosis. Spine J Off J North Am Spine Soc 2014;14(1):87–97.

100. Shipton EA. Physical Therapy Approaches in the Treatment of Low Back Pain. Pain Ther 2018;7(2):127–37.

101. Bae HW, Rajaee SS, Kanim LE. Nationwide trends in the surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 2013;38(11):916–26.

102. Chen E, Tong KB, Laouri M. Surgical treatment patterns among Medicare beneficiaries newly diagnosed with lumbar spinal stenosis. Spine J Off J North Am Spine Soc 2010;10(7):588–94.

103. Machado GC, Ferreira PH, Harris IA, Pinheiro MB, Koes BW, van Tulder M, i in. Effectiveness of surgery for lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. PloS One 2015;10(3):e0122800.

104. O’Connell NE, Cook CE, Wand BM, Ward SP. Clinical guidelines for low back pain: A critical review of consensus and inconsistencies across three major guidelines. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016;30(6):968–80

Ul. Jana Keplera 1/4

60-158 Poznań

CENTRUM MEDYCZNE KEPLERA 1

REJESTRACJA: +48 535 651 555